Pengertian dan Manfaat Asuransi Kesehatan - Jenis Asuransi Kesehatan

Apa itu Asuransi Kesehatan? Mengapa Asuransi Kesehatan Sangat Penting? Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Sebagian besar masyarakat Indonesia mungkin memang masih awam dengan hal ihwal asuransi. Masyarakat kita belum familiar dan belum sadar asuransi (insurance minded) seperti di negara-negara maju. Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, perusahaan asuransi umum, maupun yang diselenggarakan oleh Pemerintah yang saat ini terkenal dengan BPJS Kesehatan. Asuransi kesehatan memiliki banyak manfaat untuk kehidupan Anda. Bukan hanya mempermudah proses pengobatan dan perawatan ketika sakit, asuransi kesehatan juga memberikan perlindungan bagi kondisi keuangan keluarga Anda. Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang memberikan perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya sumber finansial dikarenakan oleh kondisi tertanggung yang mengalami suatu penyakit (illness), kecelakaan (accidental injury) atau karena ketidakmampuan (disability). 

Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut: 

• Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai 
• Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. 
• Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan. 
• Tersedianya data kesehatan.

Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi yaitu =

1.rawat inap (in-patient treatment)

2.dan rawat jalan (out-patient treatment).

Secara garis besar Asuransi Kesehatan dibagi menjadi dua, yaitu: 

A. Asuransi Kesehatan Sosial 

Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi wajib yang ikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misal :pegawai).Premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi presentase upah yang wajib dibayarkan.Manfaat asuransi (benefit), ditetapkan peraturan perundang- undangan dan sama dengan semua peserta. .

B. Asuransi Kesehatan Komersial 

Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variatif dan tidak sama untuk setiap peserta

img by Futuready

Manfaat Asuransi Kesehatan :

• Membantu ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter, obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi. Secara umum, jenis perawatan atau program yang tersedia adalah manfaat rawat jalan (outpatient), manfaat rawat inap (inpatient), manfaat persalinan, dan manfaat perawatan gigi.

• Manfaat rawat inap (inpatient) yang dapat dinikmati oleh peserta asuransi kesehatan meliputi biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya melahirkan, biaya darurat (emergency service). Adapun manfaat perawatan gigi terdiri dari pencegahan, perawatan gigi dasar, perawatan gigi kompleks, dan pemasangan gigi palsu.

• Manfaat rawat jalan (outpatient) meliputi beban konsultasi dokter umum atau spesialis, obat menggunakan resep, biaya atas tindakan pencegahan, serta biaya alat-alat bantu yang dianjurkan oleh dokter. Terdapat batas maksimum penggunaan dana setiap tahunnya dalam manfaat rawat jalan.

Cara Memilih Asuransi KesehatanJika kita cermati saat ini terdapat begitu banyaknya perusahaan asuransi, perlu langkah dan strategi yang bijaksana. Berikut beberapa tips dalam memilih asuransi kesehatan:

• Pilihlah perusahaan asuransi yang memiliki track record yang bisa dipercaya dengan produk dan pelayanan yang prima. Perusahaan Asuransi yang baik , biasanya memiliki banyak cabang dan Anda bisa melihat beritanya melalui media atau internet.

• Cermati dan bandingkanlah manfaat dan premi yang harus dibayarkan, disarankan pilihlah produk yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan Anda.

• Pelajari terlebih dahulu pelayanan seperti apakah yang mereka tawarkan dan apa keuntungan yang bisa Anda peroleh. Baca seluruh pasal demi pasal secara mendetail, karena biasanya mereka sering mencantumkan syarat-syarat yang kurang jelas atau bias maknanya.

• Pilihlah asuransi yang berdasarkan nilai ekonomis pengganti jika nantinya Anda membutuhkan biaya untuk pengobatan dan bukan karena dilihat dari nilai preminya.

• Ikutilah program asuransi kesehatan secara kolektif, karena beban premi yang dibayarkan akan jauh lebih murah. Jika perusahaan Anda tidak memberikan jaminan asuransi kesehatan, anda juga bisa mengajak teman dekat anda untuk mengikuti program ini. (dikutip dari Kembar.pro)

Sistem KlaimDalam asuransi kesehatan, mengenal dua sistem klaim atau pertanggungan kerugian, yakni sistem penggantian (reimbursement) atau sistem provider (cashless). 

ReimbuersementAsuransi yang menggunakan sistem reimbursement, mengharuskan peserta asuransi membayar biaya rumah sakit menggunakan dana pribadi terlebih dahulu. Kemudian, peserta diharuskan mengajukan klaim atau meminta penggantian dengan menyiapkan berkas-berkas terkait pada perusahaan asuransi. Sistem ini memberikan kebebasan  bagi Anda untuk berobat di rumah sakit manapun, namun dengan biaya pengobatan maksimal yang telah ditetapkan di awal kontrak. Untuk mengajukan klaim, peserta diwajibkan melengkapi surat administrasi agar proses penggantian dapat berjalan dengan lancar. Umumnya, pencairan dana klaim berkisar antara tujuh hari kerja. 

ProviderSistem provider atau cashless, memungkinkan Anda untuk berobat tanpa harus menggunakan dana pribadi Anda. Sistem ini hanya menggunakan kartu keanggotaan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi untuk membayar biaya rumah sakit. Peserta asuransi hanya diminta untuk menunjukkan kartu asuransi mereka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Namun, hanya rumah sakit mitra perusahaan asuransi yang akan menerima sistem pembayaran cashless. Sehingga Anda hanya bisa berobat di beberapa rumah sakit tertentu jika ingin mendapatkan manfaat asuransi. (dikutip dari Pasarpolis.com)

Jenis - Jensi Asuransi Kesehatan:

A. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

• Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri. 
• Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi. 

B. Ditinjau dari jumlah peserta 

• Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika pesertanya perorangan. 
• Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika pesertanya satu keluarga. 
• Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika pesertanya satu kelompok

C. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

• Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance). Asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu, misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara. 
• Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance). Asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing. 

D. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara 

• Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance).Asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas. 

• Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance). Asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

E. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi 

Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan.

Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. 

F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung 

Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi. 

Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar, misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil, misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas. 

G. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung 

Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. 

Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). 

H. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan 

• Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. 

• Pembayaran berdasarkan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. 

I. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PKK 

• Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.
• Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.

J. Ditinjau dari jenis jaminan 

• Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan. 
• Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya: JPKM, Askes. 

Share this post